淺談“脊椎感染症/骨髓炎”
脊椎感染有很多的表現，可能細菌影響到骨頭造成骨髓炎(osteomyelitis)、造成膿瘍壓迫到神經(Epidural abscess)、或吃到周邊的組織(psoas muscle abscess, retropharynggeal absess)、嚴重的就是造成中樞神經感染(meningitis/enchephalitis)，以上的這些情況都相當嚴重，除了有致命的風險還有造成肢體癱瘓或者無法清醒的狀況，這類疾病治療上的困難在於診斷不容易，診斷出來後其實是一個內科疾病，需要使用六個禮拜以上的抗生素，但是這類疾病往往有需要外科醫師幫忙介入的部分，所以要有一個多團隊的合作才能有希望有好一點的預後，然而在外科治療的部分其實有一些新的觀念可以參考，傳統上都會認為感染時只要進行清創和神經減壓就好，但是已經有很多文獻說明積極的清創後配合金屬性質的植入物是沒問題，但是在臨床上的考量很多，以下就神經外科醫師角度為出發來介紹。
先談談流行病學的部分，脊椎感染症好發在五十歲以後的年紀。
而脊椎感染的主要部位主要在腰椎這個位置，上圖左邊是腰椎，右邊則是頸椎。
常常造成脊椎感染的菌種是S. aureus、streptococcus、GNB....等，主要會有這類的病人身上不外乎都有一些慢性病，如糖尿病、洗腎、長期服用類固醇、有癌症病史的患者、HIV患者......等。
大部分的脊椎感染都起始於椎間盤的位置，因為這裡的血液供應不好，容易變成細菌的溫床。
這個圖要表示的是哪些脊椎感染的患者可能需要外科醫師手術，如：糖尿病患者、MRSA菌種、發炎指數過高、菌血症、神經學症狀快速惡化者、影像學有看到神經壓迫.....等。
這張表統整了外科在脊椎感染上的角色為何？第一點是需要清創做神經減壓和幫忙取樣做細菌培養，第二點就是要評估到底有沒有因爲嚴重的感染需要做固定的手術，這點是較為困難的，因為在感染的時候放入植入物是有可能造成二次感染，所以這時候有可能需要十分積極的清創做到細菌量最小才能打釘子，但是越積極的清創就代表手術風險相對高！！
<案例分享, No. 1>
44歲洗腎的男性，因持續背痛來就醫，經檢查為腰椎第四至第五節的椎間盤感染併骨髓炎，感染的來源為血行性的管路感染。
上圖為核磁共振的圖，腰椎第四至第五節有發亮的部分既為感染處，同時可以看到有骨頭被侵蝕的問題。
在確定感染後，持續使用了抗生素六個禮拜，確定發炎指數ESR下降後，其實有建議患者要做腰椎後開打釘的手術，因為病人持續有背痛，走路不便的問題，只是說患者不想開刀，但最後來是有做腰椎融合手術，其背痛後來也改善了。
<案例分享, No. 2>
51歲有尿路結石的男性，一樣因背痛和腳酸麻痛來就醫，經檢查為腰椎第四至薦椎第一節的椎間盤感染併骨髓炎，感染來源不明。
上圖為核磁共振的圖，可以看到腰椎第四至第五節有很明顯發亮的部分，骨頭只有輕微的被侵蝕。
因為不知道感染的菌種，和患者討論後幫他使用經皮腰椎內視鏡從症狀側做神經孔減壓和細菌採樣，術後腳麻痛改善外，也有了細菌報告，術後使用完抗生素變門診穩定追蹤。
<案例分享, No. 3>
50歲在釣蝦場工作的女性，因嚴重背痛就醫，經檢查為腰椎感染併左側腰內肌膿瘍，感染來源懷疑為之前的傷口感染併菌血症造成的。
上圖箭頭標示的便是左側腰內肌膿瘍的位置。
箭頭標示的便是左側腰內肌膿瘍的位置。
討論後使用經皮腰椎內視鏡從症狀側做神經孔減壓和腰內肌膿瘍清創＋細菌採樣，術後一樣使用抗生素六週，復原順利。
<案例分享, No. 4>
73歲在釣蝦場工作的女性，因嚴重背痛併雙腳無力而臥床一個月來就醫，經檢查為腰椎第三至第四節椎間盤感染併嚴重骨頭侵蝕，感染來源懷疑控制不良的糖尿病造成。
病人一開始是在感染科醫師的服務下治療，但用了一個月的抗生素後。感染指數來是降不下，同時腳的肌肉力量在變差。
這個患者是藥物治療無效的脊椎感染併骨頭移位，在和家屬討論後使用腰椎側開手術來做大範圍的清創，同時有放人工椎體來取代被移除的骨頭，後來因為病人嚴重骨頭酥鬆，有在做第二次手術來增加打釘的長度，並用骨水泥在未感染的曲巳加強固定的效果。
在三個月的復健後，患者可以在扶助下走路，一年後可以走路回來門診，然而還是會有走久背痛的問題，在藥物使用下算可以接受。
<案例分享, No. 5>
最後這位是高位頸椎感染的患者，在經過經鼻內視鏡手術清創和後開頭頸固定手術後，一年後能開車回來門診追蹤。
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