高位頸椎滑脫/外傷
頭顱至頸椎交界處是脊柱的一個特殊且複雜的區域，具有獨特的解剖結構，如椎動脈和複雜的韌帶系統以維持穩定性。在某些高位頸椎病變造成的高位頸椎不穩定/滑脫下，可能會發生有”齒狀突“移位導致的腦幹壓迫的現象，為了減輕腦幹的壓迫，先行齒狀突切除手術再併枕頸後路打釘固定手術是常見的做法。
在過去，分清楚可復位之寰樞椎脫位 (AAD) 和不可復位之寰樞椎脫位(IrAAD) 是很重要的，因為這兩種類型的後續處理方式並不同。 IrAAD 可接受齒狀突切除術和枕頸後路打釘固定融合手術，而 AAD 可以單獨接受枕頸後路固定融合治療。
然而目前的世界趨勢是不在強調可復位和不可復位之寰樞椎脫位的差別，因為通過涉及更積極的寰樞關節牽張和復位(atlanto-axial joint distration and reduction)的技術是可以直接將不可復位之寰樞椎脫位強行轉換成可復位寰樞椎脫位，這樣就可以讓病人經由“一次性”的手術就完成治療，減少了經鼻或經口的齒狀突切除術的需要，對病人是個福音。
高位頸椎這邊的病變很多，這些病變都可能造成高位頸椎不穩定/滑脫下，不管是腫瘤、外傷、感染、發炎性疾病，都需要考慮是否有高位頸椎不穩定/滑脫的問題，所以我才將標題定為高位頸椎外傷/滑脫。
 |
“寰樞關節牽張和復位(atlanto-axial joint distration and reduction)的技術”最早是由一位教授A. Goel發表在2004年的專業文章，在過去這幾十年慢慢變得更加普遍和成熟，也是因為這個手術方式讓可復位和不可復位之寰樞椎脫位的差別不在重要，也同時讓經鼻內或經口齒狀突切除術的角色減少，讓後輩們更少有機會能看到鼻內或經口齒狀突切除手術。
<案例分享, No. 1>
一位年輕男性因為外傷而有高位頸椎滑脫經過後側頸椎打釘固定手術，然而過了三年後釘子斷掉而有在滑脫的情況，因此需要在手術。
上圖左為手術前，上圖右為手術後，藍色箭頭指的就是透過寰樞關節的磨除併搭配人工椎體的強力復位的關鍵處。
在手術後本來移位壓到脊髓的齒狀突已經被復位拉離開脊髓了！！
<案例分享, No. 2>
3D的術前示意圖。
術後一樣透過寰樞關節的牽張和復位成功地將原本壓到脊髓的齒狀突復位！！
<案例分享, No. 3>
這是一位困難的案例，這位30歲初頭的病人在幾年前因有鼻咽癌經過電療和化療，在外院被診斷有高位頸椎的感染而治療了半年以上才被轉來榮總就醫，術前的Ｘ光可以看到很厲害的頸椎第一和第二節的滑脫。
上圖左為術前的電腦斷層，橘色箭頭指的是齒狀突，可以看到整個齒狀突嚴重移位整個往腦幹插了進去，因為有相對的神經壓迫其步態不太穩，但能四肢仍可以活動。
3D的術前示意圖可以看到右側第一頸椎的lateral mass已經因感染被嚴重破壞而整個往前移動脫位到前方，造成有“斜頸”的情形。
因為同時有感染和神經壓迫的問題，我們的手術計畫是先做經鼻內視鏡齒狀突切除已達神經減壓和細菌採樣的目的，確定感染的問題過關後，在行頸椎後開打釘固定手術。
上圖則為經鼻內視鏡齒狀突切除的照片，右下角為切除後，可以看到硬腦膜在整個減壓後往外凸，同時，留了一個薄薄的骨片在上面以避免有腦脊隨液滲漏的問題。
上圖左上角為術後的3D示意圖，左下角為第二階段的頸椎後開打釘固定手術，在這一個階段我們有放一個人工椎體在右側的C0到C2的關節間，以期能達到改善“斜頸”的情形。右邊則是術後經鼻內視鏡複查的情況。
數前和術後的對比，目前患者已經回去職場上班帶小孩。
<案例分享, No. 4>
這位40歲左右的女性，因高處墜落而致頸椎第二節骨折，然而在外院有長達一年以上的時間因害怕手術風險而遲遲未治療，導致頸椎有很嚴重的移位變形並且已經開始有融合的現象。
因為是已經是陳舊性的骨折，術前便擔心僅是透過寰樞關節牽張的技術無法達到完全的復位，所以有和患者另一半討論有一定的可能性需要經口的齒狀突切除術！！！
這是第一次手術後的追蹤，儘管已經把寰樞關節牽張整個打開，但還是沒能完成復位.......在討論過後便和耳鼻喉科施醫師一起行經口的齒狀突切除術。
上面是經口的齒狀突切除術的術中的步驟圖。
經口的齒狀突切除術在執行時其實對醫師的壓力很大，因為這個手術的路徑深度很深，在拿氣動或電動工具工作磨骨頭時手要很穩，接著是要有好的傷口吻合已達好的癒合效果，不然嘴巴很髒裡面有很多細菌，會擔心有二次感染的問題。
上面為術後的核磁共振(MRI)追蹤，可以看的藍色箭頭指的部分已經有神經減壓，但長期壓迫的神經水腫仍在，事實上這減壓的效果在後續的MRI看起來只有更好，病人也由臥床進步到能緩慢行走，可惜的是右手肌肉恢復不佳，只能勉強有手指頭的開握。
留言
張貼留言