Extradural approach, demonstrated by Ali Krisht

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中榮神經外科 特色醫療 - 經鼻顱底內視鏡手術系列 唐健綸 醫師

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     經鼻內視鏡手術應用於神經外科已經有三十年，在台灣最早於此方面耕耘的醫師便是中榮的沈炯祺主任，而早期此手術多是應用於腦下垂體腫瘤，因此中榮的腦下垂體瘤患者數量曾經居全台之冠，之後其他醫院也默默的跟上此腳步。      在這三十年中，手術技術及觀念也在不斷的更新，根據美國匹茲堡大學神經外科公布的資料，經鼻顱底內視鏡手術依據手術難度可以分成5個層級 (如下圖)，第一級是耳鼻喉科醫師常做的功能性鼻竇手術 (FESS)，第二級是腦下垂體手術或者是針對顱內腦脊髓液滲漏的修補手術，第三級是針對顱底病灶而進行的硬腦膜外手術，第四級則是針對顱底病灶而進行的硬腦膜內手術，第四級手術因在手術過程打開了硬腦膜，所以術後皆有腦脊髓液滲漏的風險，若腦脊髓液滲漏若未能進行適當修補，隨之而來的感染風險可能導致病人死亡，第五級則是經由經鼻顱底內視鏡進行腦血管手術。 （打勾處 是中榮神經外科目前已經能經由顱底內視鏡手術處理的部分）       經鼻顱底內視鏡手術的困難處有二，第一個便是進行良好的顱底修補已減少術後的腦脊髓液滲漏的風險，這一點的進步因鼻中隔皮瓣(vascularized flaps)的發明而取得了十分良好的進展，在美國匹茲堡大學神經外科常規使用鼻中隔皮瓣於經鼻顱底內視鏡手術後，術後的腦脊髓液滲漏風險由20~30%降到5~10%，而在日本，日本醫師則研發了顱底內視鏡縫合技術來進來術後顱底缺損的修補，同樣能將術後的腦脊髓液滲漏風險降到5%左右，在中榮本院，我們的修補策略則是優先採用顱底內視鏡縫合技術進行第一步的重建，在搭配謹慎使用鼻中隔皮瓣做最後的防線，以達到最低的術後腦脊髓液滲漏風險；第二個困難便是出血的控制，所以過程中需自費一些健保未給付的止血劑，甚至有需要的話還需要在混 合手術室進行手術。 ＃   第二級 (level II) 手術- 醫源性顱內腦脊髓液滲漏修補手術      這是一位四十歲的患者，在區域醫院進行鼻竇切除手術後開始有持續流鼻水及不能緩解的頭痛問題，其後來本院急診求助，經急診醫師細察而發現有前顱底缺損併腦脊髓液滲漏的問題，如下圖右，綠色十字部分便是前顱底缺損的部位，下圖左則是術中照片，於圖片中我們可以看...
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一般外科專科 考試注意事項

＃＃七月初 要報考  聯絡人- 外科部秘書 靜宜  PGY訓練證明要跟教學部申請  依萍那邊有幫我們把一些證明文件做電子備份 可以跟他要  要準備的東西如下 1.外科專科醫師甄審報名表。 2.最近六個月內正面脫帽半身二吋照片2張。 3.證明文件(1)~(5) A4影印本:  (1)畢業證書。 (2)考試院醫師考試或檢覈及格證書。 (3)醫師證書正面。 (4)醫策會核發之畢業後一般醫學訓練結訓證明。 (5)離職證明書。(內容需含到職日期) 4.訓練證明。 於學會網頁>訓練醫院專區逐月登錄(訓練容額編號101年之前者需登錄 PGY 訓練科目)」  ＝> 這項麻煩的要本人帶著自己的訓練手冊到外科部秘書靜宜那邊找他帶著我們填資料 ！！ 5.現職服務證明書正本。(內容需含到職日期)  ＝> 這項科部秘書靜宜會統一幫我們跟外科部的一起申請 6.衛生福利部所承認之他國外科專科醫師證書彩色影印本經當地駐外單位認 。 7.筆試加分證明。  須於報考時連同報名表一併繳交證明，方可加分，甄試通過者，所附證明文件恕不退還。  (1)每參加一次台灣外科醫學會學術大會，筆試成績可加一分，最多三分。  (2)在台灣外科醫學會雜誌以第一作者身份發表，原著第一篇3分，第二篇1.5分，病歷報告0.5分(限一篇)，最多五分。  (3)效期內之高級外傷救命術ATLS(Advanced Trauma Life Support)證書，可加一分。 ＃＃完成報考後大概要兩個禮拜外科醫學會會把當年度考試題庫寄到家裡 ＃＃個人大概拿到題庫後有空就念單選題的部分       學長們講的都是要把握好單選的部分       真的把單選背好 考試時就踏實多 多選能唸就唸 不勉強       我回家都在顧小孩 到考試前只把單選看過兩遍 還有兩份多選 ＃＃有空要整理自己的手術記錄 分們別類的整理       重點要放在大外科的手術 自己最好都是第一助手     ...
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淺談 “脊椎感染症/骨髓炎”      脊椎感染有很多的表現，可能細菌影響到骨頭造成骨髓炎(osteomyelitis)、造成膿瘍壓迫到神經(Epidural abscess)、或吃到周邊的 組織(psoas muscle abscess, retropharynggeal absess) 、嚴重的就是造成中樞神經感染(meningitis/enchephalitis)，以上的這些情況都相當嚴重，除了有致命的風險還有造成肢體癱瘓或者無法清醒的狀況，這類疾病治療上的困難在於診斷不容易，診斷出來後其實是一個內科疾病，需要使用六個禮拜以上的抗生素，但是這類疾病往往有需要外科醫師幫忙介入的部分，所以要有一個多團隊的合作才能有希望有好一點的預後，然而在外科治療的部分其實有一些新的觀念可以參考，傳統上都會認為感染時只要進行清創和神經減壓就好 ，但是已經有很多文獻說明 積極的清創後配合金屬性質的植入物是沒問題 ，但是在臨床上的考量很多 ， 以下就神經外科醫師角度為出發來介紹。     先談談流行病學的部分， 脊椎感染症好發在五十歲以後的年紀。             而脊椎感染的主要部位主要在腰椎這個位置，上圖左邊是腰椎，右邊則是頸椎。      常常造成脊椎感染的菌種是S. aureus、streptococcus、GNB....等 ，主要會有這類的病人身上不外乎都有一些慢性病，如糖尿病、洗腎、長期服用類固醇、有癌症病史的患者、HIV患者......等。          大部分的脊椎感染都起始於椎間盤的位置，因為這裡的血液供應不好，容易變成細菌的溫床。        這個圖要表示的是哪些脊椎感染的患者可能 需要外科醫師手術，如：糖尿病患者、MRSA菌種、發炎指數過高、菌血症、神經學症狀快速惡化者、影像學有看到神經壓迫.....等。       這張表統整了外科在脊椎感染上的角色為何？第一點是需要清創做神經減壓和幫忙取樣做細菌培養，第二點就是要評估到底有沒有因爲嚴重的感染需要做固定的手術，這點是較為困難的，因為在感...
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