唐健綸

     經鼻內視鏡手術應用於神經外科已經有三十年，在台灣最早於此方面耕耘的醫師便是中榮的沈炯祺主任，而早期此手術多是應用於腦下垂體腫瘤，因此中榮的腦下垂體瘤患者數量曾經居全台之冠，之後其他醫院也默默的跟上此腳步。      在這三十年中，手術技術及觀念也在不斷的更新，根據美國匹茲堡大學神經外科公布的資料，經鼻顱底內視鏡手術依據手術難度可以分成5個層級 (如下圖)，第一級是耳鼻喉科醫師常做的功能性鼻竇手術 (FESS)，第二級是腦下垂體手術或者是針對顱內腦脊髓液滲漏的修補手術，第三級是針對顱底病灶而進行的硬腦膜外手術，第四級則是針對顱底病灶而進行的硬腦膜內手術，第四級手術因在手術過程打開了硬腦膜，所以術後皆有腦脊髓液滲漏的風險，若腦脊髓液滲漏若未能進行適當修補，隨之而來的感染風險可能導致病人死亡，第五級則是經由經鼻顱底內視鏡進行腦血管手術。 （打勾處 是中榮神經外科目前已經能經由顱底內視鏡手術處理的部分）       經鼻顱底內視鏡手術的困難處有二，第一個便是進行良好的顱底修補已減少術後的腦脊髓液滲漏的風險，這一點的進步因鼻中隔皮瓣(vascularized flaps)的發明而取得了十分良好的進展，在美國匹茲堡大學神經外科常規使用鼻中隔皮瓣於經鼻顱底內視鏡手術後，術後的腦脊髓液滲漏風險由20~30%降到5~10%，而在日本，日本醫師則研發了顱底內視鏡縫合技術來進來術後顱底缺損的修補，同樣能將術後的腦脊髓液滲漏風險降到5%左右，在中榮本院，我們的修補策略則是優先採用顱底內視鏡縫合技術進行第一步的重建，在搭配謹慎使用鼻中隔皮瓣做最後的防線，以達到最低的術後腦脊髓液滲漏風險；第二個困難便是出血的控制，所以過程中需自費一些健保未給付的止血劑，甚至有需要的話還需要在混 合手術室進行手術。 ＃   第二級 (level II) 手術- 醫源性顱內腦脊髓液滲漏修補手術      這是一位四十歲的患者，在區域醫院進行鼻竇切除手術後開始有持續流鼻水及不能緩解的頭痛問題，其後來本院急診求助，經急診醫師細察而發現有前顱底缺損併腦脊髓液滲漏的問題，如下圖右，綠色十字部分便是前顱底缺損的部位，下圖左則是術中照片，於圖片中我們可以看...